Радиационный проктит - повреждение прямой кишки вследствие лучевой терапии. Около половины всех пациентов со злокачественными новообразованиями органов малого таза подвергаются лучевому лечению.
Клинические проявления радиационного проктита различаются и подразделяются на острую и хроническую фазы. Острый лучевой проктит обычно возникает при или сразу после лучевого лечения и проявляется такими симптомами, как диарея, ложные позывы к дефекации и ректальное кровотечение. Хронический лучевой проктит развивается более чем через 3 месяца после завершения лучевой терапии, и его симптомы могут быть более стойкими и тяжелыми. Хронический проктит может привести к таким осложнениям, как стриктуры прямой кишки, изъязвления и даже свищи, что существенно влияет на качество жизни пациента.
Этиология
Радиационный проктит возникает в результате лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза, включая простату, прямую кишку и матку, яичники у женщин. Факторы риска: доза облучения прямой кишки >45 Гр, воспалительные заболевания кишечника в анамнезе, ВИЧ/СПИД и возможная генетическая предрасположенность.
Эпидемиология
Хронический радиационный проктит встречается у 5–11% пациентов, получающих лучевую терапию. Почти у 90% пациентов проявляется в первые 2 года после лечения.
Патофизиология
Лучевая терапия повреждает клетки путем прямого воздействия ионизирующего излучения на ДНК, липиды и белки. Вода составляет большую часть клетки, а ионизирующее излучение приводит к созданию бескислородных радикалов. Прямое воздействие ионизирующего излучения также разрушает жизненно важные клеточные белки и ДНК, вызывая клеточный некроз. Раннее лучевое поражение вызывает отек, гиперемию слизистой оболочки и изъязвление пораженных тканей.
Эпителий кишечника быстро пролиферирует и поэтому более предрасположен к воздействию радиационного поражения. Наблюдается пролиферация интимы и гиалиновое утолщение артериол. Возникает гипертрофия гладких мышц прямой кишки, что может повлиять на растяжимость и дефекацию, поскольку способность прямой кишки к растяжению снижается. Ситуация усугубляется фиброзом серозной оболочки.
Диагностика
После сбора анамнеза и физикального обследования следующим шагом является выполнение ректороманоскопии. При осмотре может быть выявлена рыхлая слизистая оболочка с множеством изменений, включая отек, кровоточивость и изъязвления.
Может потребоваться биопсия.
Также могут быть проведены исследования с барием или водорастворимой клизмой, которые могут выявить стриктуры, обструкцию, укорочение и сужение ректосигмоидной области с потерей нормальной кривизны.
Лечение
Первичная профилактика
Добавки селена, принимаемые во время лучевой терапии, могут снизить риск диареи.
Соблюдение установленных предельных доз имеет важное значение, способ проведения лучевой терапии также может влиять на риск поздней ректальной токсичности. При сравнении 3D-конформной терапии с IMRT при лечении органов малого таза частота поздней ректальной токсичности оказывается ниже при использовании IMRT при лечении злокачественных новообразований мочеполовой системы и гинекологии. Послеоперационные пациенты с раком эндометрия и шейки матки, получавшие IMRT, также демонстрируют более низкие показатели поздней желудочно-кишечной токсичности по сравнению с 3D конформной (42% против 21%). Протонная терапия в лучшем случае не оказывает никакого эффекта, а в худшем случае может иметь более высокие показатели желудочно-кишечной токсичности по сравнению с IMRT для лечения больных раком простаты.
Ретроспективный анализ пациентов с раком предстательной железы, получавших IMRT и визуальный контроль, продемонстрировал снижение 3-летней поздней ректальной токсичности по сравнению с теми, кто лечился IMRT без визуального контроля.
Другие профилактические методы включают создание физического пространства между прямой кишкой и целевой структурой. Спейсеры из гиалуроновой кислоты включают инъекцию геля в периректальную жировую клетчатку, тем самым увеличивая пространство между передней стенкой прямой кишки и задней частью простаты.
Острый проктит
Если первичная профилактика неэффективна, у пациентов может развиться острый лучевой проктит во время лечения или в течение 6 месяцев после лечения. Острый проктит у большинства пациентов проходит самостоятельно и лечение в основном поддерживающее. Противодиарейные средства, такие как лоперамид, используются у пациентов, страдающих диареей. Другие симптомы, такие как императивные позывы в прямой кишке и тенезмы, лечат бутиратом натрия, короткоцепочечными жирными кислотами. Другие методы лечения включают клизмы с месалазином или кортикостероидами.
Хронический проктит
Использование клизм с сукральфатом приводит к клиническому улучшению у 73% пациентов, получавших лучевую терапию органов малого таза и имеющих продолжающиеся тенезмы и ректальные кровотечения. У 92 % пациентов наблюдалось значительное уменьшение ректального кровотечения через 4 месяца наблюдения. Возможный механизм действия — восстановление микрососудистых повреждений посредством стимуляции ангиогенеза и выработки глутатиона.
Формалин (т.е. формальдегид от 4% до 10%) используется для лечения хронического радиационного проктита более 20 лет. Механизм действия формалина заключается в химическом прижигании язв и телеангиэктазий, являющихся источником кровотечений при хроническом проктите.
Глюкокортикоидные свечи также использовались у пациентов с продолжающимся ректальным кровотечением. Считается, что противовоспалительный эффект приводит к симптоматическому улучшению. Однако исследование суппозиториев с месалазином по сравнению с пеной гидрокортизона продемонстрировало более высокие показатели кровоточивости и слизи в стуле после 2 недель лечения пеной гидрокортизона.
Клинические рекомендации Американского общества хирургии толстой и прямой кишки предполагают, что клизмы с короткоцепочечными жирными кислотами неэффективны при лечении хронического лучевого проктита.
Другие методы лечения, включая озонотерапию, месалазин и метронидазол. На сегодняшний день отсутствуют доказательства, подтверждающих их эффективность.
Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) у пациентов, резистентных к медикаментозному лечению, имеет достаточные доказательства в пользу ее применения при радиационном проктите. Кокрейновский обзор терапии ГБО пришел к выводу, что это безопасное и, вероятно, эффективное вмешательство для пациентов с рефрактерным лучевым проктитом.
Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция уменьшает кровотечение на 79–100%. В то время как эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция была обоснована, другие эндоскопические методы, такие как биполярная электрокоагуляция, радиочастотная абляция и Nd-YAG-лазер, недостаточно изучены.
Хирургическое вмешательство предназначено для пациентов, у которых не наблюдается улучшения симптомов после вышеуказанных медицинских и эндоскопических вмешательств. Его также применяют при некоторых наиболее тяжелых осложнениях, связанных с радиационным проктитом, включая стриктуры, которые могут привести к непроходимости, свищам или даже перфорации. Только 10% пациентов с радиационным проктитом в конечном итоге потребуют оперативного вмешательства. В очень тяжелых случаях может потребоваться проктэктомия. Однако исследования показали, что операция в виде илеостомы или колостомы может улучшить качество жизни, и дальнейшие хирургические процедуры не потребуются.
Прогноз
Прогноз зависит от тяжести заболевания конкретного пациента. До 30% пациентов с тяжелыми симптомами могут иметь значительное снижение качества жизни, связанного со здоровьем. Пациенты с радиационным проктитом также подвергаются риску развития вторичного злокачественного новообразования, большинство из которых представляют собой рак толстой или прямой кишки.
Острый лучевой проктит имеет тенденцию к самостоятельному купированию, при этом симптомы исчезают после завершения лучевой терапии. Хронический лучевой проктит может привести к стойким симптомам, влияющим на качество жизни пациента.
Осложнения
Осложнения лучевого проктита могут существенно повлиять на качество жизни людей, проходящих лучевую терапию таза, и включают следующее:
- Колит.
- Перфорация кишечника.
- Сепсис.
- Формирование свища.
- Радиационно-ассоциированные злокачественные новообразования.
Обучение пациентов
Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки может естественным образом смягчить стул и облегчить некоторые симптомы. Использование добавок с клетчаткой, включая псиллиум, может помочь улучшить симптомы. Пациентам также следует избегать употребления кофеина, курения, сложных сахаров и алкоголя, поскольку они могут усугубить диарею и привести к усилению боли и кровотечения.
Важность соблюдения схем лечения и регулярных контрольных осмотров может помочь в раннем выявлении и устранении любых возникающих осложнений. В случае сильного кровотечения или появления симптомов головокружения и слабости им следует немедленно обратиться за медицинской помощью.